塗藥支架的真相 @ 酒一的部落格

塗藥支架的真相

幾位好朋友在心血管阻塞時, 預備接受血管裝上支架手術時
常問: 要多付些錢來裝塗藥支架嗎?
答案在這篇研究報告裡嗎?
這篇研究報告也可能是新支架的廣告

我的朋友猶豫再猶豫,上手術臺前煩惱,支架能暫時解除血管阻塞的問題 ,有可能在一年或兩年內又阻塞, 裝上塗藥支架後, 一定得要加吃半年或一年的藥, 而這藥也有風險!

因此 ,我說我們要在能運動時, 趕快運動 ,飲食多注意, 不要等到血管阻塞時, 才來煩惱, 手術要裝塗藥, 或不塗藥的支架!

研究報告:

[塗藥支架結構與解釋名詞] [塗藥支架經不起時間的考驗] [是否支架只要塗藥就能降低再狹窄]

[眼見為憑這就是你目前使用的塗藥支架] [經濟狀況不佳的病人是否就沒有好的支架可用]

[從病理學角度知道塗藥支架的真相] [又是廠商惹出來的「X」！？]

經濟狀況不佳的病人是否就沒有好的支架可用

l 塗藥支架的評比

l 塗藥支架的後期支架血栓發生率約在0.5% - 1.2% 之間，但都是以急性心肌梗塞與死亡表現；數字似乎很小？不妨參考以下這篇報告。

塗藥支架是有錢人專用的？

看過“一路玩到掛”這部電影沒有？

其中有一場劇情是；

富白人以驕傲神氣活現的口吻向窮黑人炫耀，說他喝過最好喝且非常貴的咖啡為“麝香貓咖啡” 。並反問那黑人有沒有喝過？

窮黑人以失望且羨慕的語氣回答說“沒有喝過，也喝不起。”。

可是當窮黑人唸出一篇“麝香貓咖啡”的來源與製作過程的文章給富白人聽，得知“麝香貓咖啡”原豆是來自貓科動物的排泄物後，同時也看到富白人奇怪與不可置信的表情。

窮黑人很自信且大聲的告訴富白人，他幸好沒有喝過。

這段情景告訴我們：“用貴的產品不見得就是好，名牌不等於優良。”

到底使用昂貴的塗藥支架還是平價的傳統支架，好與不好？請看人家的經驗。

首先要了解塗藥支架的研發就是要降低血管再狹窄化。

但是你應該慶幸，沒有使用塗藥支架。不只是在使用時價格很貴，而且一旦裝置了塗藥支架，後續治療為了預防血栓發生，還必須長期服用抗凝血藥物。服用期限要多久目前沒有定論，因為購買藥物而產生的額外花費用與副作用卻很高。

塗藥支架供應商的建議服用期限，視廠牌而定有三個月的也有六個月。因為不斷的有報告顯示證明發生血栓事件比例越來越高，因此美國藥物與食品管理局(FDA)於2006年12月8日為此特別招開聽證會後有二點決議：

塗藥支架使用在美國藥物與食品管理局(FDA)所“核准的適應症內”安全性沒有問題。
抗凝血藥物服用的時限必需自原訂的3-6個月延長至12個月以上。

如果病友經濟狀況許可的話，醫師普遍會讓病友“自費”服用抗凝血藥物，時限拉長至越久才越安心。早期有研究報告指出塗藥支架置入人體16個月後，內皮細胞癒合仍不完全(圖一)，而傳統支架已完全癒合。

(圖一)

那到底要服用多久？目前沒有確定期限，近期有研究報告指出從病理學分析發現塗藥支架植入人體40個月後內皮細胞仍不能完全癒合，而傳統支架6個月後已完全癒合(圖二)。

(圖二)

不再繼續服用抗凝血藥物總可以吧！

如果逕行停止服用抗凝血藥物的話，那是一件很危險的事情，2004年就有研究報告指出太早停止服用抗凝血藥物血栓發生率高達29%(圖三)，換言之，有近1/3的病友會將自己置於發生血栓高危險群中。

(圖三)

那又會怎麼樣？

在血栓高危險群中，如果很不幸發生塗藥支架後期血栓，會有高達92%會引發再次急性心肌梗塞或死亡(圖四)。

(圖四)

那已使用了塗藥支架的病友怎麼辦？

唯一的途徑是繼續服用抗凝血藥物，並降低危險因子發作機會。

只不過你要估算每顆抗凝血藥物健保價格為57元，只給付三個月，超過90天後必須自費購買來服用。

同時要時時注意在服藥期間，儘量減少意外出血與其他疾病需要手術治療的機會，因為它將會造成止血不易與增加手術的困難度。

早就有研究報告的結論指出：

因藥物支架血栓形成的風險並不值得拿來交換降低血管再狹窄化。

支架血栓形成會造成有很高死亡率；再狹窄並不會致死！

經濟能力較差，付擔不起塗藥支架與後續藥物費用的病友，看完這麼多篇國外已發表的研究結果，不必怨嘆沒有機會和前總統李登輝一樣的使用塗藥支架，你反而應該很慶幸沒有使用到塗藥支架。

而仍必須要使用塗藥支架的病友，我們善意的建議在使用前，先去抽血做一個檢驗看一看個人是否是會對抗凝血藥物有抗藥性。

幾年前已有研究報告顯示，有高達24%(近1/4)的人對抗凝血藥物是有抗藥性的。換言之，這些人並不適合使用塗藥支架，或者必須加重藥物劑量來防治血栓。2009年有更近一步研究報告指出亞洲人由於基因的不同，對於抗凝血藥物有抗藥性的高達近30%，而西方人只有5%左右。花些小錢不但可以省大錢，還可以做出對自己病情治療正確的選擇。

本文標題的答案是：沒有用到塗藥支架未必是壞事。

本文引用的資料全是世界知名的心臟科名醫與病理學家已公開的研究結果。

新一代塗藥支架比較好？

到底我所用的塗藥支架是“第幾代的支架”？是否是越新一代的就比較好？

醫生也經常告訴病友說我幫你裝的是“新一代的塗藥支架”。

以上的對話經常可以在診間或心導管室聽到醫師在向病患或家屬解釋時，家屬的提問與醫師的說明。

從基本結構來看

首先我們必須先知到塗藥支架的基本結構三要素。它是以“傳統金屬支架”外表加塗一層“聚合物”與“藥物”，目的是：

傳統金屬支架(BMS)：為塗藥支架的基礎
聚合物(Polymer)：用來做為吸附藥物與釋放藥物載台
藥物(Drug)：抑制血管內皮細胞增生，來降低再血管再狹窄

目前市場上的塗藥支架基本結構全都是依此三要素結合在一起的，包括我國健保局目前已核准的塗藥支架也都是這個基本結構。

在基本結構下很清楚的知道了：

塗藥支架目前為止只有一種結構。沒有第幾代的問題？只有廠牌與上市先後的時間順序。

至於為何要用第幾代支架來區分，那只是廠商的推廣產品的說詞，效果如何？請看“塗藥支架的評比”一文。

以支架材質來說，最早採用316L不鏽鋼材料做支架，後來當有的廠商推出新的支架上市改採用鈷-鉻合金做為支架的基礎時，便宣稱他們為第二代支架，這純粹是推廣產品的手段。

事實上不論316L不鏽鋼也好，鈷-鉻合金也好，二者都是眾多種的合金中的一種，只是端看製造廠要挑選那一種材料做支架而已，否則全世界衛生單位為何會將不同材質的支架卻都被歸類於傳統金屬支架(BMS)類別中，這表示它的功能與效果是差異不大的。

至於塗藥支架選用何種藥物或聚合物也是相同情況。

凡在基本結構這個定義下，只要基本結構沒變，不論使用任何的材質與藥物，包括目前正在研發的人體可吸收的聚合乳酸支架材料都“沒有第幾代的問題，只有上市先後的時間順序。

從臨床研究資料來看

塗藥支架只有兩種。

1.有自家產品長期且大量研究結果。

目前只有二家美國公司的雷帕黴素塗藥支架與太平洋紫杉醇塗藥支架符合此條件。

2.沒有長期且大量研究結果，或者是沿用其他廠牌已經核准支架的相同藥物。

絕大多數塗藥支架目前都屬於此類產品。

你要選擇使用何種支架請參考“新款塗藥支架是否更優異？”

塗藥支架的評比

2003年美國藥物與食品管理局(FDA)正式核准上市第一支塗藥支架。依據該支架當時研究結果顯示：

六個月後的支架內血管再狹窄化的比率為0%，如果將支架前後的各5mm血管也列入評估後，血管再狹窄化的比率為10%以內。

這篇研究一公佈出來，絕大多數從事冠狀動脈介入治療的心臟科醫生的反應是一片歡欣鼓舞。為的是，因為自早期單純血管整形術問世以來，時至今日，心臟科醫生最棘手的血管再狹窄化問題從此可以解決了。自此以後，塗藥支架進入了一個“蓬勃發展的瘋狂年代”各家廠商無不競相研發，塗藥支架如雨後春筍般一個一個擁入市場。在後續的幾年，所有的研究報告幾乎全部一面倒的支持塗藥支架，有的研究結論甚至還直接大膽的質疑美國藥物與食品管理局對於塗藥支架核准的適應症太過保守。當時醫界部份醫師還認為“塗藥支架是對抗血管再狹窄化的救世主。”

台灣是於2004年引進第一支塗藥支架，目前國內健保核准納入部份給付費用的有六個廠牌近十種塗藥支架。整個發展過程也不能免俗的步人後塵，與國外相似，加上政治名人的加持與廠商推波助瀾，當然也熱鬧起來。台灣目前仍是已開發國家中幾個塗藥支架使用率很高的國家。

只是好景不長，2006年9月6日一位來自瑞士的醫生Dr Edoardo Camenzind於世界心臟年會中發表了兩篇沒有廠商贊助的統計分析研究結論顯示：

塗藥支架血栓可能會增加心臟病患的死亡率與心肌梗塞發生率，顯示塗藥支架長期的安全性有問題。

該篇演講與文章一出來，舉世嘩然，一棒子打醒了許多沉醉再塗藥支架迷失的醫生。於是大家再慌著重新去檢討審視過去已公佈的研究。最糟糕的是發現到過去已公佈，與現在正在進行的研究，絕大多數都是來自塗藥支架廠商所贊助經費的研究，難怪結果都是一面倒的支持塗藥支架。當初許多醫生看了這些研究報告，相信了塗藥支架，也用了塗藥支架。這下子如同啞巴吃黃蓮，有口難言。

只有美國一位著名的病理學家Dr. Renu Virmani早在Dr Camenzind公佈數據之前敢公開直言。在2005年5月26日歐洲心臟介入治療大會(PCR)的專訪中大聲疾呼：

「現有研究計劃中的議題全被廠商支配控制著，我相信在真實的病患治療中，藥物支架有著大量的安全性議題須要好好處理。」

只可惜當時大家一頭熱的只看見塗藥支架經過美化過的外表，並未去確實理會來自基礎真實的批判。現在回顧起來，真是一大諷刺。

老外醫界可愛的地方這時就顯現出來，他們願意接受事實承認被誤導。於是各種研究又從新開使進行，不過市場轉為理智多了。研究結果不再是一面倒的支持塗藥支架。

瑞典國會通過決議，如果瑞典國民要使用塗藥支架，必須先徵得國會同意才能使用。不全然是療效因素，另外原因是塗藥支架的使用會耗費許多醫療資源，引發分配不公的爭議。

因此瑞典是全球塗藥支架使用率最低的國家，全國使用率在0%-10%之間。

歐洲(主要是歐盟國家)也維持在30%上下。

美國內科醫學會也提出公開建言。參閱“美國內科醫學年鑑對塗藥支架提出的臨床評估結論與建議”一文。

美國市場也是持續萎縮自原來塗藥支架使用率的95%降到約65%。

有鑑於此，歐洲心臟學會認為現行研究計劃執行方式必須要重新檢討。於是在2007年公佈了一份新的“研究計劃執行準則(Guidelines for Study)”要求研究計劃在執行時為求公正客觀，與符合臨床醫師真實會面臨的狀況，研究計劃樣本數的多寡不是最重要的，而是為了能儘量能反應出符合真實臨床的狀況，必須加入下列條件因素；

在適應症上不可以篩選
研究計畫經費不可以由廠商贊助
不可以篩選病患
後續追蹤必須超過被研究病患樣本數90%以上
資料彙集後必須由公正獨立的第三機構整理公佈

並於2008年和法國政府衛生部合作，完全依據這份準則重新檢視追蹤塗藥支架、特殊塗層支架、塗層支架與傳統金屬支架(BMS)的長期(12個月)結果，依據安全與效果重新做分類，並依此份分類為準近期要訂出一份全歐盟會員國都適用的支架市場售價與保險支付標準。

這個結果於2009年6月出爐，報告令人跌破眼鏡。

所有塗藥支架公司想盡理由與提出各家的研究結果去說服歐洲心臟學會與法國衛生部想要平反，但證據力顯然都不夠。法國衛生部於是於今年9月正式將全部完整報告公告於法國衛生部的官方網站，供給需要的人免費參考。

這是全世界第一份由歐洲心臟學會與國家合作完成的官方報告。從這份新的“研究計劃執行準則(Guidelines for Study)”得到的結論，我們才終於可以真實看到各類別支架在安全與效果並重的要求下，真正客觀的使用結果分析。與了解為何同樣都是支架卻被分類於不同的等級的原因。

	ASR level (法國最高衛生單位醫療分類等級)	2009年7月歐洲心臟學會責成法國依據最新ESC Guideline 完成冠狀動脈支架功能與效果分類
I	Major Improvement: major modification in the pathology treatment (mostly associated with mortality reduction). 有重要改善，特別是對病理治療的改善並且能降低死亡率。	No stent Item
II	Important improvement: important improvement (related to existing available devices) on the clinical level (morbidity) or on the quality of life (scale). 有重大改善，特別是證明在臨床上罹病率與生活品質(程度上)方面。	No stent Item
III	Moderate improvement: on the clinical level (morbidity) or on the quality of life (scale), 有明顯改善，特別是在臨床上罹病率與生活品質(程度上)方面。	Cypher
IV	Minor improvement: particularly an easier use for the patient. 有改善，特別是方便使用在病人身上。	Taxus, Endeavor, XienceV, Promus,
V	No improvement: no significant difference with a similar registered device. 與現有產品之間沒有明顯不同。	All BMS, non-drug coating stent, carbonor silicone coating stent